Outsourcing in sanità, ancora una valida alternativa?

Il ricorso all’esternalizzazione si inquadra tradizionalmente in politiche di contenimento di costi e ricerca dell’efficienza da parte delle imprese, configurandolo come una pratica aziendale virtuosa, attraverso la quale si attua la gestione strategica dei processi aziendali. Di converso, nei settori di pubblica utilità, l’impiego di politiche di esternalizzazione ha dato luogo a dibattiti controversi. In particolare, per quanto riguarda la sanità pubblica, le scelte di esternalizzazione sono coerenti con una più generale trasformazione verso la managerializzazione delle aziende ospedaliere, non sempre e non da tutti giudicata positivamente.

Il ricorso all’esternalizzazione è un fenomeno avviato già dopo la seconda guerra mondiale, ma che ha sperimentato una larghissima diffusione negli anni ’80-’90 del secolo scorso. Se i processi di outsourcing hanno avuto la loro prima applicazione su larga scala nelle imprese giapponesi e in particolare nei grandi “keiretsu”, con la creazione di rapporti molto stretti tra imprese e fornitori, è molto diffuso anche nelle imprese statunitensi ed europee. In Italia, il decentramento produttivo è diventato molto importante a partire dalla fine degli anni ’60, in relazione al tentativo delle imprese di risolvere i rilevanti problemi di costi e quelli sindacali legati alla caduta delle barriere doganali, al crescere del tasso di inflazione, alla turbolenza sindacale. Una nuova, forte, ondata di decentramento è in atto negli ultimi anni sulla spinta dei fenomeni di globalizzazione, che hanno dato impulso all’imperativo tecnologico e hanno aperto i mercati alla concorrenza internazionale. Infatti, il dibattito in corso sulla strategia di esternalizzazione e delocalizzazione dei fattori e dei processi produttivi sembra in larga parte focalizzato sull’impatto internazionale che tali scelte strategiche possono implicare.

Non vi è un’unica definizione condivisa di outsourcing, ma in generale ci si riferisce a questa scelta strategica come alla decisione di affidare all’esterno un processo o un’attività operativa che inizialmente veniva gestita internamente. Generalmente la motivazione alla base della scelta di outsourcing è di tipo economico, per cui esternalizzare alcune attività in cui l’impresa non detiene particolari competenze o non riesce a sfruttare economie di produzione può portare a un vantaggio di costo.

Per quanto riguarda l’outsourcing nella pubblica amministrazione, il ricorso a tale strategia rientra nel generale percorso di trasformazione delle logiche di erogazione di servizi pubblici, che da qualche anno sono in linea con quelle proprie dei settori privati, legate a concetti di aumento dell’efficienza e di riduzione dei costi. Ne è derivata la scelta di politiche di esternalizzazione che istituiscano una collaborazione e interazione fra amministrazioni e privati per la realizzazione di processi, sulla base di principi di economicità (costi dei servizi) o di efficienza (del livello di prestazione).

D’altra parte, si rintraccia in letteratura un acceso dibattito che analizza l’outsourcing nella PA sotto una duplice prospettiva. In primo luogo, è opportuno indagare sulla effettiva fattibilità dell’applicazione della strategia di outsourcing nel settore pubblico e, in particolare, nel settore della sanità, per quanto riguarda l’esternalizzazione di servizi clinici essenziali. Proprio con particolare riferimento al servizio sanitario, in seconda analisi, è necessario verificare la realizzazione concreta di benefici dovuti a pratiche di outsourcing in sanità, legati a riduzioni di costi e aumento di produttività (Macinati, 2008).

Infatti, l’importanza dell’outsourcing nel Servizio Sanitario Nazionale (SSN) va ricompresa nel più ampio dibattito relativo all’opportunità di instillare logiche manageriali nel settore dei servizi pubblici. In questa prospettiva, le de- cisioni di affidare a logiche di mercato l’acquisizione di servizi inizialmente realizzati internamente, alla base di contratti di outsourcing, vanno considerate nel quadro di riferimento dato dall’intersezione fra il cosiddetto New Public Management e l’approccio Public Governance.

Nel presente lavoro, partendo dall’analisi delle caratteristiche generali della strategia di outsourcing, si discute l’impatto di una traslazione di logiche gestionali private sul settore sanitario. L’importanza dell’outsourcing nel Ser- vizio Sanitario Nazionale viene ricompreso nel discorso più generale relativo al dibattito politico più recente, che contrappone il costante aumento di voci di spesa relative al servizio di sanità pubblica, che si accompagna al graduale processo di devolution dal Governo centrale a livello regionale, ai benefici ottenibili grazie all’introduzione nella PA di concetti e tecniche manageriali, in termini di contenimento dei costi e incremento di produttività.

Come si è detto, non è possibile identificare una definizione univoca di outsourcing, ma in generale si usa questo termine per indicare una scelta strategica relativa alla realizzazione da parte di esterni di una sezione o di interi processi gestionali inizialmente realizzati internamente. Questa scelta rientra nel più generale dilemma di tipo make or buy, ovvero se sia da preferire la scelta di realizzare alcune attività all’interno dei confini organizzativi di un’impresa, o se sia meglio, per motivi di risparmio di costi o di qualità dell’output, rivolgersi al mercato e affidare tali attività a fornitori esterni. Nelle scelte di outsourcing tipicamente i fornitori esterni rivestono il ruolo di partner più o meno strategici, in quanto la decisione di affidare alcune attività in outsourcing sottende una durata del rapporto di fornitura piuttosto lunga, e implica la creazione e il mantenimento di una relazione fiduciaria con i partner.

Dato questo quadro di sintesi, è evidente come la problematica dell’outsourcing si presti a essere investigata da varie prospettive. Infatti, è possibile evidenziare gli aspetti legati alla gestione strategica dell’outsourcing all’approccio organizzativo, a quello normativo-istituzionale, alla gestione delle risorse umane, alla globalizzazione, alla gestione delle operations, all’innovazione (Van Long, 2005). Dunque, gestire la strategia di outsourcing significa strutturare l’intera organizzazione per rispondere adeguatamente alla diverse problematiche che tale scelta strategica implica.

Proprio per la sua complessità e potenzialità, l’outsourcing è emerso come uno degli strumenti manageriali, di carattere tattico e strategico, che hanno conosciuto la maggiore espansione nel corso dell’ultimo decennio e che, secondo autorevoli e diffuse proiezioni, continuerà a proporsi nei suoi diversi ambiti e nelle sue varie applicazioni come una via obbligata per la sopravvivenza sul mercato delle imprese, senza distinzione di industria, dimensione o missione aziendale. In definitiva, la scelta di esternalizzare consente all’impresa di liberarsi di alcune funzioni per puntare sulle attività in cui essa detiene le risorse e le competenze chiave: questa è la motivazione principale, affiancata a quella della riduzione dei costi, che spinge un numero sempre maggiore di imprese a ricorrere all’outsourcing.

Delegare a fornitori esterni la gestione di attività considerate non strategiche per le imprese costituisce l’unica via concretamente praticabile per raggiungere l’obiettivo di concentrarsi sul core business, obiettivo che oggi è imposto dai mercati.

Come già si è accennato, il concetto generale può essere espresso in forma estremamente sintetica, descrivendo l’outsourcing come quel processo che porta all’«acquisizione da un fornitore esterno di prodotti o servizi attualmente risultanti dalla diretta attività produttiva e di gestione interna dell’azienda» (De Rose, 2000). Stando a questa definizione, nonostante numerose altre possano essere citate, affinché l’outsourcing si sviluppi come tecnica di gestione aziendale, è necessario che siano soddisfatte, fra l’altro, due condizioni: la prima ha carattere oggettivo e consiste nella presenza sul mercato di operatori sufficientemente professionali e specializzati, che garantiscano un efficiente espletamento della funzione da esternalizzare; la seconda ha, invece, natura più soggettiva e riguarda il superamento da parte del management societario di varie remore psicologiche, in particolare il timore di un “autoridimensionamento” professionale.

L’introduzione dell’outsourcing all’interno di un’azienda può generare problematiche organizzative e incontrare resistenze di ogni genere a tutti i livelli della struttura gerarchica aziendale oltre che sindacale.
Inoltre, una volta che la decisione è stata presa, i responsabili di funzione potrebbero ostacolare il corretto svolgimento del rapporto clientefornitore, in particolar modo compromettendo la collaborazione tra partner e personale interno, il quale deve necessariamente collaborare all’espletamento della funzione da delegare. In quest’ottica si evidenzia come outsourcing e decentramento non restituiscano automaticamente e necessariamente forza competitiva all’impresa, ma è necessario che l’organizzazione sperimenti un cambiamento che consenta di governare efficacemente l’outsourcing. Tale cambiamento può comportare una ridefinizione di cultura, di struttura organizzativa e di adeguamento delle capacità di coordinamento estremamente complesse.
Certamente a livello di top management si è ormai diffusa la consapevolezza del fatto che un’impresa agile e snella, la quale abbia il meno possibile di struttura fissa e acquisti all’esterno i servizi “generali” sia il modello vincente nei mercati attuali. Può succedere, però, che i responsabili di funzione si sentano minacciati dalla decisione di ricorrere all’outsourcing, in quanto esternalizzare alcuni processi potrebbe comportare per loro una perdita di potere all’interno dell’organizzazione.

Certamente, comunque, la tendenza a esternalizzare è destinata a crescere ulteriormente: soprattutto le imprese di maggiori dimensioni cercheranno di decentrare tutte le attività che possono essere prodotte all’esterno in modo più competitivo, concentrandosi invece su quelle in cui vi siano competenze distintive ben evidenti e non riproducibili altrove. Tuttavia, l’outsourcing presenta elementi di complessità che non vanno sottovalutati.

In sintesi, gli elementi di maggiore criticità vanno ricondotti:

  • alla definizione delle attività da esternalizzare;
  • alla necessità che l’outsourcing venga accompagnato da una maggiore focalizzazione sul core business;
  • al processo di cambiamento organizzativo legato a esso.

In altre parole, e come dimostrano i successi e gli insuccessi conseguiti nelle diverse implementazioni dell’outsourcing, esso è destinato a produrre successi solo se ben inserito in un piano strategico aziendale, del quale costituisca sicuramente parte fondamentale, ma allo stesso tempo subordinato al raggiungimento di obiettivi di crescita dimensionale o, quanto meno, di aumento di produttività nelle attività proprie dell’azienda.

In letteratura non mancano autori che mettono in evidenza gli aspetti più controversi della pratica di esternalizzazione. In particolare, diversi studi mostrano come in una grande maggioranza dei casi, i progetti di outsourcing non rispettino gli obiettivi finanziari prestabiliti (Malone, 2004).

Per questo motivo, è necessario realizzare un sistema di governo dell’outsourcing che, in prima istanza, sia in grado di controllare le determinanti di rischio che si verificano nel caso di esternalizzazione di processi e servizi.

In linea generale, è possibile identificare vantaggi derivanti dall’esternalizzazione, ovvero:

  • la possibilità di concentrarsi sul core business, delegando ad altri operazioni gestionali di routine e di limitato valore strategico;
  • la riduzione di costi operativi da parte dell’azienda che esternalizza;
  • l’accelerazione dei processi di cambiamento;
  • il reperimento di competenze e di funzioni non disponibili all’interno dell’azienda;
  • la possibilità di acquisire maggiore potere di controllo su attività o funzioni difficili da gestire.

È anche vero, però, che numerosi contributi hanno evidenziato come esistano diversi punti di debolezza della strategia di outsourcing, ovvero:

  • timore di alcune aziende di perdere il controllo delle funzioni date in affidamento a terzi;
  • riluttanza a condividere con soggetti terzi dati riservati o di rilevanza strategica;
  • difficoltà di reimpiego delle risorse umane che possono risultare in esubero dopo il conferimento di alcune funzioni a società di outsourcing

Per questi motivi, nell’approcciare il problema del ricorso all’esternalizzazione nella Pubblica Amministrazione, e più in particolare nell’ambito dei servizi sanitari, è bene analizzare sia i potenziali benefici sia i rischi connessi a tale scelta, con particolare riferimento alla natura dei beni e servizi oggetto dell’esternalizzazione, che potrebbero avere una ricaduta, diretta o indiretta, e non necessariamente pianificata, sui servizi erogati ai cittadini.

Per circoscrivere correttamente le problematiche relative all’outsourcing nel settore pubblico, è necessario inquadrare la tematica nella più ampia visione relativa alla Public Governance o Public Government, alla luce del contributo dato dal New Public Management (Rhodes, 1996, 1997; Meneguzzo, 1997; Ferlie et al., 1996).

Il NPM si sviluppa soprattutto sulla scia di esperienze anglosassoni, proponendosi come una filosofia di gestione della Pubblica Amministrazione che abbraccia logiche di management tipiche dei settori privati. Sotto la pressante necessità di snellimento della PA (centrale e locale), che si è andata enfatizzando negli anni ’90, si è imposta la revisione del ruolo dell’amministratore pubblico: all’autorità politica compete di operare a un livello strategico, svincolandosi dalla gestione operativa che deve essere svolta dalla macchina amministrativa; d’altra parte a livello amministrativo si attua un’apertura al privato, favorendo la concertazione tra pubblico e privato, abbandonando la visione “adversarial” dei rapporti tra l’autorità pubblica e il business privato (Cepiku, 2006).

Il contributo di Rhodes (Rhodes, 1996, 1997) è centrale per analizzare l’approccio Public Governance. L’aforisma “from government to governance” è indicativo di un processo che si basa su privatizzazione, marketizzazione, gestione aziendale, regolamentazione, decentramento e controllo politico (Rhodes, 1996, 1997), che evidentemente avvicinano le logiche di gestione della PA a quelle del settore privato, in modo da effettuare il passaggio da una burocrazia unitaria all’erogazione di servizi pubblici frammentata. Attraverso un sistema di deleghe di poteri e funzioni ad amministrazioni locali, imprese private, aziende non profit, si realizza lo svuotamento dello Stato che è alla base della Public Governance (Rhodes, 1996). In questo, è fondamentale il ruolo della Governance come rete interistituzionale, che si caratterizza per la presenza di aziende e amministrazioni che si scambiano nel tempo risorse e perseguono obiettivi condivisi. Sulla stessa scia, Stoker (1998) prospetta un modello di Governance reticolare caratterizzata da aspetti come l’autoorganizzazione, la coesistenza di modelli top-down e bottom-up.

Senza entrare nel dettaglio del dibattito accademico relativo alle differenze fra l’approccio anglosassone al NPM e quello europeo, è opportuno evidenziare come in entrambi i casi si metta in luce la necessità di introdurre logiche di mercato nella gestione di servizi pubblici. Tuttavia, è il caso di sottolineare come la prospettiva di Public Governance mantenga un’attenzione costante sul contesto socio-politico di riferimento, non trascurando elementi di professionalità, di legittimità e di specificità del settore pubblico (Kickert et al., 1997). Proprio di tali elementi peculiari è necessario tenere conto nell’affrontare la strategia di outsourcing nella PA, e in particolare nella sanità, per evitare di vanificare le potenzialità benefiche dell’esternalizzazione a causa di condizioni organizzative dell’Amminsitrazione Pubblica non ottimali, o per le caratteristiche proprie dei servizi pubblici, che potrebbero prestarsi poco a “contaminazioni” di stampo privatistico. Per affrontare queste tematiche, nei prossimi paragrafi ci soffermeremo sulle esperienze di outsourcing nella PA in generale, e nella sanità in modo specifico.

In generale, la Pubblica Amministrazione, coinvolta in un processo di modernizzazione e riorganizzazione, sta sempre più ricorrendo all’outsourcing come soluzione strategica, anche in virtù dei riflessi del processo di integrazione europea, che ha comportato una serie di mutamenti rilevanti all’interno delle singole amministrazioni nazionali, con l’adozione di politiche di privatizzazione, liberalizzazione e trasformazione degli assetti strutturali. Le recenti leggi finanziarie, infatti, hanno attivato un processo di riorganizzazione e razionalizzazione dell’Amministrazione Pubblica, con l’evidente scopo di aumentare l’efficienza e ridurre i costi; da qui, la scelta di politiche di esternalizzazione, che facilitino la distribuzione di attività funzionali o di prestazioni di servizio tra amministrazioni e privati sulla base di principi di economicità (costi  dei servizi) o di efficienza (del livello di prestazione).

In questo contesto, la modernizzazione guida le scelte di esternalizzazione, determinate da un ampliamento e rinnovamento delle funzioni svolte dalla PA e dalla crescente domanda di servizi da parte del cittadino; la PA si tro- va, quindi, a doversi dotare di capacità strategiche utili per adottare nuove modalità operative che siano necessariamente flessibili al fine di poter erogare servizi finalizzati a un miglioramento della performance e a una maggiore soddisfazione dell’utente. L’outsourcing è qui attuato attraverso varie modalità, che variano dalla costituzione di aziende o agenzie (pubbliche o pubblico-private) al finanziamento privato di un’attività o di una funzione di pubblico interesse. Parallelamente, il processo di riorganizzazione della PA spinge scelte di esternalizzazione legate alla necessità di una razionalizzazione produttiva nelle strutture amministrative pubbliche, sull’esempio di ciò che accade nel privato. Evidente è, però, il fatto che, se nelle amministrazioni prevale il driver di razionalizzazione delle attività, per i privati prevale soprattutto l’interesse verso i risparmi di costi. L’outsourcing nella PA è spesso spinto da necessità relative ad adempimenti da rispettare o da carenze di organico e, contemporaneamente, da valutazioni ex ante dei costi-risultati o costi-benefici e, quindi, dalla necessità di elevare i livelli di efficienza ed efficacia dell’azione amministrativa. Questo tipo di outsourcing vede soprattutto esternalizzate quelle attività legate agli acquisti, alla manutenzione, alla gestione dei servizi accessori.

Le politiche di outsourcing assumono una valenza strategica nel momento in cui investono i processi di produzione e distribuzione di beni e servizi, e i servizi di supporto interno e accessori, assumendo un ruolo importante nei processi di creazione del valore. Un’indagine del Censis-TESS (2003) ha messo in luce alcuni dei principali driver alla base delle scelte di esternalizzazione delle Amministrazioni  Pubbliche.

Si nota subito, come già visto, che la riduzione dei costi operativi è, nella scala, il driver meno importante: d’altro canto, questo sottolinea la valenza strategica delle scelte di outsourcing e, dunque, la focalizzazione su specifiche funzioni strategiche appare il fattore più influente, poiché la PA opta per l’esternalizzazione in modo da disporre di risorse tali da permetterle di concentrare lo sforzo su attività core e aumentare la qualità offerta, così come avviene per il controllo su attività di difficile gestione. Di conseguenza, risulta importante la possibilità di liberare le risorse umane e finanziarie da attività di minore rilevanza e favorirne lo spostamento verso aree di maggiore interesse strategico.

Fortemente legata alla modernizzazione e alla PA è la necessità di accelerare i processi di cambiamento e riorganizzazione, intesa come la possibilità di rispondere in tempi rapidi all’innovazione tecnologica e accelerazione della riorganizzazione della struttura.

Infine, è molto interessante l’uso dello strumento dell’outsourcing per favorire l’impiego di risorse non disponibili all’interno; nella situazione italiana ciò può riflettere, per esempio, le necessità derivanti dal cosiddetto “blocco delle assunzioni” e per ovviare alla carenza di determinate professionalità all’interno delle PA.

La selezione dei servizi da esternalizzare riguarda singole aree di attività. In alcuni casi, essa è legata fortemente all’impatto che le ICT (Tecnologie dell’Informazione e Comunicazione) hanno sulle modalità di erogazione di alcuni servizi e vede, infatti, prevalere la gestione delle reti informatiche, i centri di elaborazione dati e la gestione degli archivi: questo riflette il fatto che più che singole attività, è più facile esternalizzare aree di attività integrate. A queste attività si aggiungono i servizi di manutenzione degli immobili e può rivestire un particolare ruolo strategico l’outsourcing delle funzioni di gestione dei dipendenti (come l’elaborazione, gestione e distribuzione delle buste paga).

Rispetto a quanto avviene nel privato, il processo di esternalizzazione nella PA attraversa tre fasi: individuazione delle attività e dei servizi da esternalizzare; gara d’appalto e scelta dell’offerta più vantaggiosa (profili economici, tecnici, qualità, impatto sociale, valorizzazione del know how esistente; gestione del contratto,  monitoraggio  e  gestione  del  cambiamento  organizzativo).  A  questa, e altre peculiarità, si legano quelle che vengono evidenziate come le principali criticità legate alle scelte di outsourcing nella PA. La prima fa certamente riferimento alla cosiddetta “incertezza culturale”: con il ricorso all’outsourcing, le amministrazioni passano da soggetto gestore a soggetto titolare dell’indirizzo, coordinamento e controllo delle attività esternalizzate a terzi. Questo richiede una sostanziale modifica degli aspetti organizzativi, nonché un nuovo modo di pensare per i decisori. Parallela all’incertezza culturale è l’“incertezza metodologica”; del resto è proprio il Dipartimento della Funzione Pubblica a pubblicare la guida all’esternalizzazione di attività e servizi nella PA, affinché ci sia un utilizzo efficace dello strumento dell’outsourcing. Come si è visto, le valutazioni ex ante dei costirisultati o costi-benefici solitamente seguono decisioni basate su altri driver, con la conseguenza che spesso è assente la fase di valutazione della fattibilità e della sostenibilità, con la difficoltà che ne consegue di stabilire quali siano i nodi chiave delle politiche adottate.

Un altro punto critico riguarda la scelta del soggetto esterno, che interessa la fase tipica della gara d’appalto e che richiede, per le Pubbliche Amministrazioni, una procedura concorrenziale con un aspetto negoziale particolare, in quanto è necessario conciliare le esigenze del cliente pubblico (che acquista le attività esternalizzate) e quelle delle imprese private (che forniscono il servizio). Infine, nel settore pubblico è decisiva l’influenza delle associazioni professionali e delle organizzazioni sindacali nella decisione di esternalizzare determinate attività. Ai processi di esternalizzazione in atto nella Pubblica Amministrazione sono collegati, con specificità tipiche e rilevanti, i processi di esternalizzazione messi in atto nel nostro Sistema Sanitario Nazionale, dove aziende sanitarie pubbliche e ospedaliere costituiscono un segmento particolarmente dinamico.

L’outsourcing ha progressivamente acquisito importanza nel SSN per due principali ragioni: da un lato il decentramento della gestione sanitaria dal livello centrale al livello regionale, dall’altro l’introduzione di una visione “manageriale” e dei relativi modelli gestionali in ambito sanitario. Così come la Pubblica Amministrazione, il SSN è stato oggetto di una diffusa razionalizzazione. Prima il processo di regionalizzazione, iniziato negli anni ’90, e quindi gli emendamenti costituzionali del 2001 hanno sancito la separazione della giurisdizione sanitaria tra Governo e regioni, garantendo ai cittadini i “servizi essenziali”, la cui formulazione resta in seno al Governo, che stabilisce i Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) oltre agli indirizzi generali, mentre ogni regione è responsabile della programmazione a livello locale. Al 1992 risale, invece, l’introduzione del principio di aziendalizzazione del SSN, e alla riforma del 1999 la nuova autonomia imprenditoriale delle aziende sanitarie, che ha assorbito le sei autonomie originariamente previste (organizzativa, amministrativa, patrimoniale, gestionale, tecnica e contabile).

La volontà di consolidare la regionalizzazione e di favorire una più efficiente utilizzazione delle risorse finanziarie e professionali dell’azienda ha, dunque, contribuito ad aumentare l’autonomia decisionale dei gestori, oltre a incentivare la ricerca di una maggiore efficienza e riduzione dei costi, e in questo contesto è stata naturale l’introduzione di soluzioni manageriali tipiche del settore privato (France et al, 2005; Macinati, 2008). Tra di esse, l’outsourcing è stato adottato come uno degli strumenti strategici per ridurre i costi senza incidere sul servizio ai pazienti (Shinkman, 2000; Roberts, 2001).

L’outsourcing in sanità ha inizialmente interessato servizi non-clinici e ha visto la sua espansione in servizi periferici come la sicurezza, la lavanderia, la gestione dei servizi di ristorazione, i servizi di pulizia, di parcheggio, i Centri Unificati di Prenotazione (CUP) e i call-center. L’esternalizzazione di servizi clinici ha riguardato quelle attività in cui erano fondamentali la riduzione dei costi e la necessità di acquisire conoscenze specializzate, al contrario di quella relativa ai servizi non clinici, che invece ha seguito l’ottica di esternalizzare le funzioni non-core.

Come emerso da un recente studio (Macinati, 2008), tra i servizi esternalizzati, sicuramente più alta è l’incidenza dei servizi accessori, considerati di scarsa importanza strategica da parte delle aziende sanitarie. I servizi diagnostici e i servizi clinici, considerati invece di rilevante importanza, vengono esternalizzati più raramente; tra di essi, i più frequenti risultano essere i test di laboratorio e l’assistenza infermieristica.

Le motivazioni alla base delle scelte di outsourcing in sanità ripercorrono, dunque, i driver all’esternalizzazione precedentemente visti nella PA. Sono prevalentemente riconducibili alla necessità di ridurre i costi e aumentare l’efficienza – rese ancora più vive dall’incremento delle spese sanitarie e dal declino della qualità dei servizi – e a considerazioni di carattere strategico, relative alle scelte di esternalizzare attività periferiche o non-core e di focalizzare le risorse su quelle aree in cui maggiore è il vantaggio competitivo (Roberts, 2001; Billi et al., 2004; Macinati, 2008). A esse si unisce poi la pressione istituzionale, relativa soprattutto alla gestione del capitale umano; ulteriore motivazione è la possibilità, attraverso l’outsourcing, di far fronte rapidamente a un ambiente mutevole, rendendo possibile un adattamento repentino all’ambiente senza l’impiego e la riconversione di risorse interne (Roberts, 2001).

Riguardo al contenimento dei costi, la letteratura pone in evidenza i potenziali benefici in termini di riduzione della spesa e di incrementi di efficienza (Shinkman, 2000; Roberts, 2001; Billi et al., 2004). Del resto, le pressioni per il contenimento della spesa sanitaria hanno spinto i gestori di servizi medico-sanitari a esternalizzare servizi e attività precedentemente gestiti internamente, facendo leva sulle economie di scala e sull’expertise dell’outsourcer. In questo senso, l’efficienza viene raggiunta attraverso gli accordi con partner che dispongono di competenze distintive nelle funzioni esternalizzate, nonché attraverso la flessibilità e le capacità innovative, che possono essere raggiunte attraverso l’accesso alle tecnologie e conoscenze dell’outsourcer (Roberts, 2001). Dal lato della riduzione dei costi, invece, i benefici non sono sempre allineati con le aspettative dei manager, ma anzi inferiori alle attese (Shinkman, 2000; Macinati, 2008) e con scarsi effetti positivi sulla performance finanziaria degli erogatori di prestazioni sanitarie (Macinati, 2008).

Come si è detto, le scelte relative all’esternalizzazione possono derivare da considerazioni di carattere strategico: l’outsourcing può, dunque,  essere  visto come uno strumento a disposizione dei manager  sanitari  per  mantenere  un focus sulle competenze core delle proprie strutture (Roberts, 2001). A questo si contrappone, però, il rischio di frammentazione del controllo sulle attività core e sulle funzioni esternalizzate (Roberts, 2001; Billi et al., 2004). Inoltre, non è sempre immediata la distinzione tra attività core e non-core da esternalizzare (Billi et al., 2004; Macinati, 2008) e, dunque, è forte il rischio che l’azienda sanitaria esternalizzi competenze che sono critiche al successo dell’organizzazione, pur non essendo fonte di vantaggio competitivo (Roberts, 2001).

Altro fattore di analisi, oltre ai costi, riguarda la qualità dei servizi offerti dagli outsourcer; su questo punto è evidente il rischio di una perdita di qualità nelle prestazioni, in caso di mancato rispetto degli standard da parte degli outsourcer o di errata definizione delle specifiche al momento del contratto (Roberts, 2001). L’outsourcing viene, inoltre, utilizzato, in determinati contesti regolatori, come risposta a pressioni istituzionali, soprattutto relativamente alla gestione del capitale umano. In questo senso, l’outsourcing può essere una soluzione ai problemi di turnover, retribuzione, selezione e training e, dunque, rappresentare un modo per “aggirare” le pressioni istituzionali, anche laddove la logica strategica non favorirebbe la scelta verso l’esternalizzazione (Macinati, 2008).

Interessante, su questo tema, appare il fatto che le aziende sanitarie italiane siano prevalentemente guidate dalla necessità di evitare pressioni istituzionali collegate alla gestione delle risorse umane, e solo in seconda battuta dalla volontà di ridurre i costi e di aumentare l’efficienza (Macinati, 2008).

Fonte: Consumatori, Diritti & Mercato

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